ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

«Здравоохранение – законодательные меры формирования и регулирования медицинских систем предупреждения заболеваний их профилактики и лечения, направленные на оздоровление населения». Черси Г. Гудиев

Несуществующее Здравоохранение.

Процесс исследования пациента, его познание, при каждом случае заболевания, представляет собой научный поиск для врача, поиск неведомого, ибо нет математических формул или патогномоничных для каждой нозологии симптомов, которые дают хотя бы приблизительно достоверные ответы на вопросы врача. Это всегда эмпирический путь познания. В этой неизвестности и есть постоянство сложности и особенности клинической медицины.

Организация оказания медицинской помощи большому количеству пациентов в учреждениях или в масштабах социума, особенно профилактической медицинской помощи, требует своего ежедневного ручного управления на уровне заведующих клиническими отделениями, заместителей главного врача по клиническим дисциплинам, врачебных комиссий, по причине сложности профессии врача, связанной с индивидуальностью каждого клинического случая, постоянной и высокой вероятности врачебных ошибок и единоличной ответственности врача.

Особые, исключительные демографические интересы России (демографические показатели. РФ занимает: по плотности населения - 181 место (8 чел. на квадратный километр), по приросту населения - 174 место (-0,09), по продолжительности жизни - 113 место (69.8 лет) и приведенные выше утверждения, формируют понятие Здравоохранение как законодательные государственные (не управленческие) меры формирования и регулирования медицинских систем и, главным образом, меры регулирования систем профилактической медицины, как одного из основных факторов влияния на демографию.

Поэтому, для целей демографии:

в ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Основы охраны здоровья граждан РФ", в статье 4. "Основные принципы охраны здоровья", в пункте 8 записано "приоритет профилактики в сфере охраны здоровья";

в Указе Президента РФ №204 от 7 мая 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года» записано: а) обеспечение устойчивого естественного роста численности населения РФ; б) повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет; в) увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет; г) формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни; а) обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год;

в приказе МЗ РФ от 13 марта 2019 года № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" утвержден Порядок охвата всего прикрепленного населения в возрасте от 18 лет и старше ежегодными профилактическими медицинскими осмотрами.

Несмотря на очевидность и кажущуюся ясность этих общепринятых в медицинском сообществе принципов, возникают сложности их понимания и реализации, что требует своего обсуждения.

Здравоохранение и правовой нигилизм.

Правовой, связанный с незнанием законов и неуважительного к ним отношения, бытовой нигилизм часто служит причиной низкого качества нормотворческой работы. Низкий уровень правовой подготовки администраций всегда компенсируется только высокой непродуктивной интенсификацией труда, что неизменно сопровождается падением качества работы врача. Чем хуже (и/или избыточно) качество нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинские системы, тем выше «востребованность» административного ресурса (органы управления здравоохранением, руководители медицинских организаций) и его стремление управлять клинической медициной непосредственно. Очевидно, что это служит одним из основных причин неэффективности профилактических медицинских систем и сводит на нет значительные ресурсные усилия власти по продвижению государственных интересов в области здравоохранения для целей демографической политики.

Французский ученый Рене Декарт сказал: «Дайте определения понятий, и вы избавите мир от половины его ошибок».

Некоторые ключевые понятия здравоохранения, в том числе и само понятие «Здравоохранение» остаются по настоящее время, для целей демографической политики России, без объективных, устойчивых определений, что порождает неопределенность целей, следовательно, способы и средства достижения этой самой неопределенной цели могут и избираются часто ложные.

В доступных источниках имеются множество определений понятия Здравоохранение.

Здравоохранение - совокупность государственных и общественных мероприятий, имеющих целью сохранения и повышения уровня здоровья населения. (Большая медицинская энциклопедия).

Здравоохранение - система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней, и продлению жизни человека. (Современный толковый словарь русского языка Т.Ф. Ефремовой).

Здравоохранение - система правительственных мер по поддержанию общественной санитарии и гигиены. (Толковый словарь русского языка Д.Н.Ушакова).

Здравоохранение - охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, и поддержание общественной гигиены и санитарии. (Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова).

Здравоохранение — это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. (Интернет источник).

Здравоохранение - совокупность государственных и общественных мер по организации медицинской помощи, предупреждению заболеваний, повышению уровня здоровья населения. (Интернет источник).

В федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отсутствует понятие «Здравоохранение» для целей этого закона, и этому ключевому понятию не дано определение. Вместо «Здравоохранение» введено понятие «охрана здоровья граждан» (статья 2, часть 2), с размытым определением, не дающим ясности цели, в том числе и чья это зона ответственности.

Определения понятию «Здравоохранение», приведенные выше не формируют у исполнителя какое-либо разумное представление о Здравоохранении хотя бы в традиционном, бытовом понимании этого термина, они больше напоминают политический лозунг - пожелания здравствовать. Более того часть определений, в которых говорится об общественных мероприятиях и мерах, размывают ответственность государства за эффективность Здравоохранения. Мнения авторов приведенных определений о разделении ответственности за эффективность Здравоохранения с общественностью являются по сути предложением об уходе, уклонении государства от ответственности, что часто прослеживается и в других текстах названного закона. С другой стороны, частый акцент политической власти страны на необходимость совершенствования медицинских систем, говорит нам о высокой заинтересованности действующей власти в Здравоохранении как инструменте влияния на демографию.

Всеми этими квазиопределениями можно было бы пренебречь имей мы определение Здравоохранения для целей ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" или если бы определение понятия «охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи» давало бы нам устойчивое, систему образующее представление о Здравоохранении.

Данное определение никак не дает нам утвердительное, конкретизированное, системное понимание интересов государства в области Здравоохранения для целей демографической политики России.

Далее.

Диспансеризация.

Из года в год в приказах (от 03.12.2012 года № 1006н; от 3.02.2015 г. № 36ан; от 26.10.2017 г. № 869н и иных) МЗ РФ и в приказе от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" повторяются тексты затруднительные пониманию исполнителя, вызывающие сомнения в компетентности их авторов.

«1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением в медицинских организациях диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше):

1) работающие граждане;

2) неработающие граждане;

3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме».

Часть текста приказа, взятая в скобки «в возрасте от 18 лет и старше» охватывает все взрослое население без исключения. Далее выделены три группы (работающие, неработающие, обучающиеся) населения. По тексту приказа, качество профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, их объем, сроки проведения не связаны с этими тремя признаками, и они не влияют ни на один показатель диспансеризации. Тогда непонятно в чем смысл выделения этих трех групп населения по указанным признакам. У участкового врача общей практики (далее ВОП) и заведующего клиническим отделением возникает вопрос: какие медицинские услуги они должны оказать этим группам населения на основе указанных признаков, как им трактовать эти признаки и для чего.

Очевидно, что эти три пункта создают неопределенность, в силу чего являются трудновыполнимыми и обременительными требованиями для исполнителя. В соответствии с частью 2, статьи 1, ФЗ от 17.07.2009 года № 172 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» где сказано «Коррупциогенными факторами являются положения нормативных правовых актов, устанавливающие для правоприменителя необоснованно широкие пределы усмотрения или возможность необоснованного применения исключений из общих правил, а также положения, содержащие неопределенные, трудновыполнимые и (или) обременительные требования к гражданам и организациям и тем самым создающие условия для проявления коррупции», эта часть текста приказа требует своего развенчания с указанной статьей федерального закона.

Из этого следует, что приказ МЗ РФ от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" являясь основным производственным нормативно-правовым актом для ВОП, определяющий смысл существования участковой медицинской службы, для целей государства в области здравоохранения, в части приведенного выше текста, создает неопределенность в работе врача, являясь избыточным текстом, затрудняя понимание требований НПА, несет в себе выраженный оттенок коррупциогенного фактора.

Мы можем сказать, что этот текст приказа не сильно обременителен для ВОП, что его легко можно проигнорировать. Да, наверное, это возможно. Но это всего лишь несущественный пример конфликта интересов, связанный с качеством нормативно-правового акта регламентирующий работу медицинских систем. Далее.

«4. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды, предусмотренные приложением № 1 к настоящему Порядку, за исключением:

1) маммографии для женщин в возрасте от 51 года до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан в возрасте от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;

2) диспансеризации, проводимой ежегодно вне зависимости от возраста в отношении отдельных категорий граждан, включая:

а) инвалидов ВОВ и инвалидов боевых действий, а также участников ВОВ, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

б) лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)».

Первое предложение четвертой части приведенного текста приказа заканчивается словами «за исключением», тем самым исключив отдельные категории граждан (ФЗ № 178 «О государственной социальной помощи») из числа, лиц которым проводится диспансеризация один раз в три года, предписывая им ежегодную диспансеризацию, надо полагать, что принципиально важно для правильного понимания дальнейших утверждений, по медицинским показаниям.

Тексты подпунктов, «а», «б» и «в» пункта 2, части 4 приказа заканчиваются словами в скобках «(за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)», тем самым исключив часть этих же отдельных категорий граждан из числа, лиц которым должна проводиться ежегодная диспансеризация.

В результате отдельные категории граждан (инвалиды и участники ВОВ, «Жители блокадного Ленинграда», несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания), имеющие показания к медицинской помощи в форме диспансеризации, исключены из программы диспансеризации один раз в три года потому, что им показана диспансеризация ежегодная, а из программы ежегодной диспансеризации часть из них, когда-то совершившие противоправные действий, исключена по решению (приказу) МЗ РФ.

Немотивированное ограничение в получении медицинской помощи, в наказание за когда-то совершенные противоправные действия несмотря на то, что наказание, установленное судом, эти граждане уже давно понесли и наказание погашено, может быть приравнено к отказу в медицинской помощи. Тем самым мы устанавливаем двойное, постоянно действующее и подтверждаемое ежегодно приказом МЗ РФ наказание, независимо от тяжести содеянного и это гражданам имеющим федеральные льготы, установленные законом. Никто не в праве упоминать о погашенной судимости кроме случаев, предусмотренных законодательством.

Если бы этот текст приказа не был взят из ФЗ от 12.01.1995 года № 5 «О ветеранах», где он, кстати, тоже не уместен, но не в такой тяжелой форме, нам было бы сложнее объяснять себе, как это могло случиться. Но и в этом случае экспертов от здравоохранения не оправдывает слепое копирование текстов для целей важнейших системных документов. Медицинская помощь в форме диспансеризации не может быть приравнена к посудомоечной машине или автомобилю «Ока» (подобное понимание заложено в ФЗ от 12.01.1995 года № 5 «О ветеранах») и не может рассматриваться как награда за заслуги, в которой можно отказать за ранее совершенное (погашенное) противоправное деяние.

Да, мы опять можем сказать, что врачи никогда не узнают о факте правонарушений совершенных этими пациентами, мы не ведём регистр пациентов по этому признаку, у нас нет доступа к подобной информации, что этим пациентам врачи никогда не откажут в медицинской помощи. Это правда. Но речь и не идет о врачах, которые благодаря высоким знаниям, данных им нашими ВУЗами, безропотно выполняют свой профессиональный долг. Речь идет о том, как мы отправляем полномочия государственной власти в области Здравоохранения и какой прогноз для Здравоохранения мы формируем на завтра, когда подобного качества нормативно-правовые акты регламентируют медицинские системы. Далее.

Флюорография.

В здравоохранении России существует план проведения профилактических флюорографических (ФГ) исследований с ежегодным охватом до 75 % прикрепленного к участковым поликлиникам населения, для целей раннего выявления туберкулеза и не только. С другой стороны, имеется действующий приказ МЗ РСФСР от 2 августа 1991 г. № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» (его следовало бы придумать, если бы его не было), где написано: «Продолжается неоправданно широкое применение флюорографических и рентгеноскопических исследований, особенно органов грудной клетки, без усилителей рентгеновского изображения. … В целях …, обеспечения радиационной безопасности пациентов и персонала, приказываю:

1.3. Обеспечить снижение необоснованных лучевых нагрузок на пациента при проведении рентгенодиагностических обследований населения. С этой целью:

1.3.3. Запретить: проведение массовых профилактических рентгеноскопических и флюорографических исследований детям; флюорографию молочной железы у женщин с профилактической целью; рентгеноскопию различных органов с профилактической целью; проведение рентгенологических исследований беременным женщинам и кормящим матерям без строгих клинических показаний.

1.3.4. Проводить профилактические флюорографические исследования на туберкулез и онкозаболевания только ограниченным контингентам, сформированным на основе реальных факторов риска с учетом местной эпидемиологической ситуации.

1.3.5. С целью проведения скринингобследования на туберкулез и онкозаболевания легких шире применять иммунологические, в том числе иммуноферментные, … и другие …исследования».

С одной стороны мы имеем план (государственное задание) на выполнение ФГ исследований населения, строгость выполнения которого нам хорошо известна, с другой стороны прямой запрет на их проведение. Последствия от подобных коллизий таковы, что на этот раз врачи, не могут сказать, что это можно проигнорировать. Не могут потому, что работа врачей рентгенологов и рентген лаборантов отнесена к вредному производству, а приказы МЗ РФ: от 2 августа 1991 г. № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» в части выше приведенного текста напрямую запрещает ФГ исследования в силу именно вредности лучевой нагрузки для граждан.

Возможно определение «Любое воздействие на структуру клетки, особенно лучевое воздействие, выходящее за пределы фонового, к которому за тысячелетие адоптирован биологический вид (человеческий организм), является для клетки стрессовым и может, с высокой долей вероятности, привести к изменению клетки» (Черси Г. Гудиев), дало бы нам большую ясность о необходимости рассмотрения вопроса отмены массовых профилактических ФГ исследований населения для целей раннего выявления туберкулеза и онкологических заболеваний.

Следует помнить, что выявляемость туберкулеза легких ФГ методом составляет всего лишь менее 0,4% от числа исследованных. Из этого можно сделать выводы о клинической востребованности массового ФГ исследования населения и экономической обоснованности метода. Сопоставив сомнительные востребованность и обоснованность ФГ метода с очевидной вредностью для граждан мы получим дополнительное основание для рассмотрения вопроса отмены плана массовых профилактических ФГ исследование населения.

Ежегодно подвергать все прикрепленное население высокому риску развития неизлечимых онкологических, иммунодефицитных состояний и заболеваний ради выявления излечимого заболевания туберкулез менее чем у 0,4% обследованного населения по меньшей мере выглядит алогичным.

Возможность более эффективного выявления туберкулеза другими известными, доступными клинической медицине способами при усилении акцента работы с группой риска, значительно выше и менее сомнительно в смысле клинической востребованности, экономической обоснованности и вредности для медицинского персонала и пациентов.

Врачебная комиссия и контроль качества медицинской помощи.

Приказ МЗ и СР РФ от 05.05.2012 года №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», без преувеличения представляет собой единственно возможный эффективный инструмент, имеющий по замыслу исключительное значение для совершенствования качества медицинской помощи. При этом качество самого приказа, если сверить его текст с его призванием, оставляет желать лучшего.

6 пунктов «4.1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;

4.6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

4.7. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;

4.9. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

4.20. организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);

4.21.взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;» из 23, II (основной) части «Функции врачебной комиссии», приказа с трудом можно отнести к смыслу существования врачебной комиссии. 80% текста названного приказа пронизан лоббистскими интересами различных государственных и частных фондов и организаций, не имеющих отношение к контролю качества медицинской помощи, для чего прежде всего и должна существовать врачебная комиссия.

После этого можно было бы ограничится общими формулировками о качестве документа, но некоторые части текста приказа требуют своей предметной оценки.

Прежде всего следует согласится, что профессиональные, коллегиальные органы создаются для цели независимой от кого бы то ни было, особенно и прежде всего от административного ресурса, профессиональной оценки предмета рассмотрения.

Однако, когда мы читаем 9-й пункт третьей части «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии» приказа «9.Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии», особенно в той части которой говориться «Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации…» возникает неопределенность в понимании возможности независимой профессиональной оценки предмета разбора на комиссии. Возникает сомнения возможности независимой оценки, когда руководителем органа (ВК) является тот от которого не должна зависит судьба предмета рассмотрения. Коллегиальный орган призванный быть профессиональным и независимым, сразу обретает выраженные черты административного органа, что неприемлемо для сути врачебной комиссии. Не может ВК выносить независимые от мнения председателя комиссии суждения, когда председателем комиссии является руководителем учреждения обладающий правом первой подписи, обремененный хозяйственно-финансовым бременем, даже при самом идиллическом варианте все равно периодически руководитель будет заинтересован в определенном истолковании предмета рассмотрения комиссии. Примером может служить ситуация, когда разбирается сложный клинический случай оказания медицинской помощи пациенту, обратившегося с жалобой на врача о некачественной медицинской помощи учреждением. В этом случаи, злоупотребляя служебным положением руководителя учреждения и председателя ВК, пользуясь коррупциогенными факторами текста приказа (часть 2, статьи 1, ФЗ от 17.07.2009 года № 172 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» где сказано «Коррупциогенными факторами являются положения нормативных правовых актов, устанавливающие для правоприменителя необоснованно широкие пределы усмотрения или возможность необоснованного применения исключений из общих правил, а также положения, содержащие неопределенные, трудновыполнимые и (или) обременительные требования к гражданам и организациям и тем самым создающие условия для проявления коррупции», возможно толкование предмета разбирательства комиссии в угоду руководителя. Подобная, даже гипотетическая возможность должна быть исключена из текста приказа и это легко выполнить не то, чтобы без ущерба (без затратно) а с значительной выгодой для Здравоохранения. Дальнейший разбор текста приказа теряет смысл, когда в основе всех остальных издержек лежат именно эти, мягко говоря, недостатки.

Однако вопрос о ВК и контроле качества медицинской помощи, в смысле качества нормативно-правового его регулирования, не менее важен в плане его влияния на качество профилактической медицинской помощи в отдаленной перспективе, а значит на демографическую ситуацию в общем, и заслуживает своего отдельного обсуждения.

Выводы, предложения:

1. Существующее в части 2, статьи 2, федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понятие «охрана здоровья граждан» с размытым определением, не дающим ясности цели, в том числе и чья это зона ответственности, является вредоносным понятием не допускающая саму возможность формирования системы здравоохранения, без которой не возможно говорить об улучшении демографических показателей и отдаленной перспективы сохранения государства. Для целей ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" вместо понятия «охрана здоровья граждан» внести понятие «Здравоохранение» и следующее его определение:

2. Терминологическая неопределенность и противоречия текстов федеральных, региональных и локальных НПА (Конституция РФ, ФЗ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ, приказы: МЗ РФ: от 3.02.2015 г. №36ан, от 2.08.1991г. №132, от 05.05.2012 года №502н и иные НПА) являются причиной низкой эффективности реформ здравоохранения. Целью минимизации Коррупциогенного фактора от правового (бытового) нигилизма обременить структуры органов управления здравоохранением по контролю качества медицинской помощи, необходимостью (ответственностью) проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов собственно органов управления здравоохранением и НПА медицинских организаций в соответствие с ФЗ от 17.07.2009 года №172 "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов".

Необходима комиссия по экспертизе производственных НПА и проектов НПА системы ДЗМ в соответствие с требованиями ФЗ от 17.07.2009 года № 172.

3. Ежегодное, плановое, массовое профилактическое флюорографическое исследование населения для целей раннего выявления туберкулеза и онкологических заболеваний органов грудной полости противоречит статистике их выявляемости ФГ способом и действующим НПА МЗ РФ.

Отменить план (75%) ФГ исследования прикрепленного населения. Скрининговое ФГ исследование проводить только в расширенной группе риска.

4. Здравоохранение как отрасль, обеспечивающая выполнение до 40% демографических показателей (В.И.Скворцова), формирует перспективу стратегических задач РФ определенных Указом Президента РФ от 07.05.2018 года №204 «О национальных проектах и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года». Однако, в федеральных и региональных нормативно-правовых актах (НПА), регламентирующих вопросы здравоохранения, не определены медицинские службы, обеспечивающие выполнение этих 40% и нет акцента на усиление служб при их столь высокой важности для государства. РФ занимает 181 место среди 193 стран членов ООН, по плотности населения (8 человек на квадратный км.).

Участковая служба (врач общей (семейной) практики) является единственным инструментом влияния здравоохранения на демографические показатели.

5. Отсутствует положение о филиале медицинских организаций (МО) ДЗМ. Медицинский персонал и администрации филиалов работают по наитию, на усмотрение, а не на основе положения о филиале и переданных полномочий юридического лица их учредивших. Правовой статус филиалов необходимо привести в соответствие с частями 2 и 3, статьи 55 ГК РФ и наполнить их содержательной частью, позволяющей им функционировать относительно автономно в пределах ГК РФ, законодательства в области здравоохранения и переданных полномочий. Статья 55 ГК РФ: часть 2. «Филиалом является обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства», часть 3. «Представительства и филиалы не являются юридическими лицами. Они наделяются имуществом создавшим их юридическим лицом и действуют на основании утвержденных им положений». Текущий статус филиалов не отвечает требованию 55 статьи ГК РФ, а ЕМИАС пока еще не позволяет администрациям МО и ДЗМ эффективно управлять процессами в филиале дистанционно. Здравоохранение единственная отрасль, требующая ежедневное ручное управление процессами. Следовательно филиалы МО следует усилить ресурсом управления, либо упразднить правовой статус филиалов и перевести поликлиники под дистанционное управление администрациями МО.

Необходимо разработать единую форму положения, утверждающую общие принципы для всех участковых филиалов МО ДЗМ с возможностью внесения дополнений в зависимости от особенностей отдельного филиала и МО.

6. Контроль качества медицинской помощи (ККМП) является единственным инструментом влияния здравоохранения, на развития медицинской помощи.

Создать необременительную для исполнителя и эффективную в плане влияния на качество внутриучрежденческую систему ККМП. Установить, что назначение на должность и освобождение от должности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, только по согласование ДЗМ.

7. Участниками здравоохранения являются: прикрепленное население (семья, пациент), врач, оказывающий медицинскую помощь, МО, как юридическое лицо, орган управления здравоохранением, как заказчик медицинских услуг. Исходя из этого, МО и систему организации медицинской помощи, следует формировать таким образом, чтобы они отвечали интересам каждого участника здравоохранения.

Только участковая поликлиническая МО, вбирающая в себя как юридическое лицо, все участковые службы (педиатрия, терапия, женская консультация) на территории МО отвечает интересам всех участников здравоохранения.

8. Достаточная, соответствующая рекомендованной, численность участковых врачей общей (семейной) практики (ВОП) МО, является основой для системного и долгосрочного обеспечения качества медицинской помощи населению и достижения демографических показателей. В настоящее время к участку ВОП вместо 1500 чел. по норме нагрузки, прикреплено более 3000 чел., что нивелирует ответственность и стремление к самообразованию врача до низкого уровня.

Формирование штатного расписания участковых поликлинических МО должно исходить из недопустимости изменения минимального (нормативного) предела численности участковых ВОП. В филиалах, в силу несовершенства персональных компьютеров и программного продукта ЕМИАС требуется ежедневное или систематическое присутствие оператора IT.

9. Ежегодное, плановое, массовое профилактическое флюорографическое исследование населения для целей раннего выявления туберкулеза и онкологических заболеваний органов грудной полости противоречит статистике их выявляемости ФГ способом (туберкулез-0,3%, онкология-1 и 2-я стадии рака рентген негативны) и действующим НПА МЗ РФ.

Благотворительный фонд

«Содействия охране здоровья граждан

Дарбн-Ойл» (Забота о здоровье).

Президент

Черси Г.Гудиев

Кандидат медицинских наук

Профессор Российской Академии Естествознания

(Телефон – 89261653436

E-mail – chersi05@mail.ru

Сайт: www.zaokmcdo.com)